эксимер лазер
MDS холдинг
Загрузка...
Пожалуйста подождите.
Вход в систему
Ник: Пароль: Запомнить
Поиск по сайту
2005 © Copyrightmds-holding.comAll rights ReservedСайт разработан: OOO "ИнтСис"
Импортер медицинскойтехники, ведущихмировых производителей
Главная Контакты Ссылки Написать письмо
КАСПАРОВА Елизавета Аркадьевна
Ранняя диагностика, лазерное эксимер лазер хирургическое лечение кератоконуса
14.00.08 - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва-2001
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) эксимер лазер в Медицинском научном офталь-мологическом центре "Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).
Научный консультант - Академик РАМН, профессор М.М. Краснов
Официальные оппоненты:Доктор медицинских наук, профессор Н.В.ДушинДоктор медицинских наук, профессор А.В СвиринДоктор медицинских наук, К.Б. Першин
Ведущее учреждение - МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца
Защита диссертации состоится "___" ________ 2001 г. в "__" часов на заседании диссертационного Совета Д. 001.040. 01 при Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской АМН (119021, Москва, Россолимо, д11-а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан "___"_____________2001 года
Ученый секретарьДиссертационного Совета,кандидат медицинских наук, Д.Л. Баяндин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны эксимер лазер в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР эксимер лазер в России вопросам лечения эксимер лазер коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).
В последнее время произошли заметные изменения в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики эксимер лазер лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию эксимер лазер усовершенствованные методики сквозной кератопластики.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также эксимер лазер при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы эксимер лазер Америки кератоконус стал ведущей, эксимер лазер в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).
Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.
Диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза эксимер лазер характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном эксимер лазер др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место эксимер лазер при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, эксимер лазер смогли достоверно эксимер лазер однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.
Эффективных медикаментозных средств для лечения кератоконуса не существует. Не останавливает прогрессирование болезни эксимер лазер широко применяемая офтальмологами коррекция жесткими контактными линзами. Следует также отметить, что по данным разных авторов (Dana M.R. et all,1999;Smiddy WE et all,1988) от 14 до 75 % пациентов с кератоконусом не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.
По мнению некоторых авторов, назначение жестких контактных линз способствует прогрессированию кератоконуса (Edrington TB, 1995), эксимер лазер в некоторых случаях может провоцировать его возникновение (Macsai M.S., 1990).
Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако, эта операция проводится, как правило, больным с III - IV стадией кератоконуса по Амслеру. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Kremer I.,1998, Mortensen J.,1998, Bilgihan К., 2000, Appiotti,2000) у пациентов с кератоконусом. Главным недостатком этого метода является, то, что лазерной абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально. В результате, в постоперационном периоде у заметной части пациентов наблюдалось прогрессирование кератоконуса, сопровождавшееся увеличением астигматизма эксимер лазер миопии эксимер лазер истончением роговицы, что ускорило проведение сквозной кератопластики у этих пациентов.
Некоторые авторы проводили лазерный кератомиллез инситу (ЛАСИК) у пациентов с кератоконусом (Angelo Appiotti 1998, Buzard KA 1999). Однако, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы, приводит к истончению эксимер лазер без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, эксимер лазер это, в свою очередь, снижает ее ригидность эксимер лазер устойчивость к деформациям. В результате, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса
(Buzard KA 1999, Seiler T et al1999, Geggel HS,1999,Probst LE 1999).
Таким образом, методы лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса (I-IIстадиями по Амслеру), обеспечивающие высокую остроту зрения, зрительный комфорт, стабильность рефракционных результатов эксимер лазер не требующие стационарного лечения, отсутствуют.
СКП, предполагает иссечение истонченной роговицы в центре трепаном 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора. Недостатком этой традиционной методики является то, что далеко не всегда удается иссечь зону истонченной роговицы в случаях развитого кератоконуса - III-IV стадия по Амслеру. Впоследствии развивается прогрессирующий астигматизм вследствие прогрессирования эктазии в оставшейся истонченной части собственной роговицы (ободок), что приводит через 1-2 года у многих больных к значительному снижению остроты зрения. В значительной степени помогает выявить в предоперационном периоде зоны эктазии компьютерная топография (КТ). Однако, этот метод вследствие дороговизны, недоступен широкому кругу хирургов. Таким образом, методика СКП при развитом кератоконусе нуждается в усовершенствовании.
Постоперационный астигматизм - является основной эксимер лазер наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса.
Применяющийся в этих случаях метод радиальной кератотомии в зоне трансплантата (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Saragoussi JJ, 1992; Solomon A,1999) страдает нестабильностью результатов при умеренной эффективности, значительной травматичностью, эксимер лазер заметно снижает прочностные свойства роговицы. Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК), примененный на трансплантате (Дога А.В. эксимер лазер соавторы ,2000; John ME,1994,Yoshida, 1999 KBilgihan К., 2000,), также не получил широкого распространения, в связи с возможным развитием в послеоперационном периоде у части больных замедления реэпителизации, повлекшего развитие помутнения в зоне вмешательства, снижение остроты зрения эксимер лазер лабильность рефракционного эффекта.
Метод межслойной кератопластики (Гончар П.А.,1998, Фролов М.А.,1999) достаточно эффективен при астигматизме, однако довольно сложен в техническом исполнении, на глазах после сквозной пересадки роговицы, чреват возникновением помутнения прозрачного трансплантата.
Таким образом, существующие методы коррекции постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП не всегда позволяют добиться стабильного эксимер лазер прогнозируемого рефракционного результата.
Оценка эффективности того или иного рефракционного вмешательства, как правило, происходит по минимальному количеству функциональных показателей (корригированная эксимер лазер некорригированная острота зрения, степень анизометропии эксимер лазер др.).
В подавляющем большинстве случаев не проводится исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы. Между тем, в настоящее время имеется целый комплекс методик, позволяющих более детально оценить функциональные способности глаза после рефракционной хирургии. Необходимость такой оценки результатов диктуется еще эксимер лазер тем обстоятельством, что пациенты с кератоконусом - люди молодого, трудоспособного возраста.
Острый кератоконус (водянка роговицы) - это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны эксимер лазер проникновением влаги передней камеры в строму роговицы. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы). Однако, учитывая, что острый кератоконус сопровождается внезапной потерей зрения эксимер лазер выраженным болевым синдромом, его можно отнести к состояниям, требующим скорой помощи. Предложенный Горбанем А.И. (1973) эксимер лазер Сапегиной Э.Л. (2000) метод купирования острого кератоконуса с помощью введения аутокрови в переднюю камеру глаза, имеет тот недостаток, что может вызвать прокрашивание стромы пораженной роговицы кровяным пигментом, эксимер лазер как следствие - снижение прозрачности роговицы эксимер лазер невысокую остроту зрения. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. (1977) разработали способ оперативного лечения острого тотального кератоконуса с помощью биологического покрытия - лечебную поверхностную послойную кератопластику. Однако, производство операции зависит от специально подготовленного донорского материала, что доступно далеко не каждому офтальмохирургу. Следует подчеркнуть, что ургентная помощь пациенту с острым кератоконусом должна быть проста в исполнении, доступна эксимер лазер иметь минимальное количество побочных эффектов.
Следует упомянуть эксимер лазер другую проблему - в настоящее время нет единой рабочей хирургической классификации кератоконуса, охватывающей все стадии хронического кератоконуса эксимер лазер учитывающей особенности течения острого кератоконуса.
Наиболее часто используемые классификации Амслера эксимер лазер Т.Д.Абуговой (Амслер М., 1961; Абугова Т.Д.,1985) очень удобны для контактологов, заметим лишь, что контактные линзы - важнейший метод коррекции кератоконуса, не являются методом лечения этого заболевания. Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Ю.Б. Слонимским (1998). Однако данные классификации не всегда удовлетворяют практикующего офтальмолога в связи с тем, что эффективные терапевтические методы лечения кератоконуса отсутствуют, эксимер лазер современные хирургические эксимер лазер появившиеся в последние годы лазерные методы лечения, требуют несколько другого подхода эксимер лазер осмысления.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения кератоконуса эксимер лазер его классификации.
Цель эксимер лазер задачи исследованияЦель исследования: Совершенствование диагностики эксимер лазер разработка оптимальных методов лечения кератоконуса.Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить ранние клинические проявления кератоконуса с учетом анамнеза больного /жалобы/, эксимер лазер также с помощью измерения остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы, пахиметрии эксимер лазер биомикроскопии роговицы; эксимер лазер на основании этих данных провести дифференциальный диагноз с сопутствующими состоянии (миопия, астигматизм эксимер лазер др.). Выявить оптимальный набор наиболее достоверных методик для диагностики раннего кератоконуса.
Разработать методики лечения кератоконуса в начальной стадии (I -II стадии по Амслеру) с помощью эксимер-лазерной хирургии.
Провести оценку функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до эксимер лазер после эксимер-лазерной хирургии с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы.
Разработать метод интраоперационной диагностики зон эктазии, обеспечивающий более радикальное иссечение зоны патологически измененной ткани роговицы. Проследить отдаленные результаты сквозной трансплантации роговицы с использованием этого метода эксимер лазер без него, с учетом остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы.
Разработать эксимер лазер оценить методику лечения астигматизма у пациентов после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса с помощью метода интрастромальной фотокератоабляции (ИФК).
Оптимизировать методику скорой хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом.
Разработать новую рабочую хирургическую классификацию кератоконуса на основе собственного клинического опыта эксимер лазер современных достижений в диагностике эксимер лазер лечении кератоконуса.
Научная новизна эксимер лазер практическая ценность исследования заключается в:
изучении признаков начального кератоконуса, выявляемых при помощи биомикроскопии, компьютерной топографии, пахиметрии;
разработке оптимального набора методик, позволяющего выявить начальный кератоконус;
разработке нового эксимер-лазерного метода лечения начального кератоконуса;
оценке функциональных результатов эксимер-лазерной хирургии начального кератоконуса с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы;
усовершенствовании техники сквозной пересадки роговицы при кератоконусе;
разработке нового метода интрастромальной фотокератоабляции для устранения постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесшим сквозную пересадку роговицы;
разработке нового метода ургентной хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом;
разработке новой рабочей хирургической классификации хронического прогрессирующего кератоконуса эксимер лазер сопутствующих состояний.
Внедрение в практикуРезультаты работы внедрены эксимер лазер используются в клинической практике отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН эксимер лазер Московского Научно-исследовательского офтальмологического центра "Новый Взгляд".По теме диссертации получено 3 патента РФ - "Способ лечения кератоконуса" за № 2134562 от 20.08.1999; "Способ лечения кератоконуса" за № 2146119 от 10.03.1999; "Способ коррекции зрения после сквозной корнеотрансплантации" за № 2159599 от 27.11.2000.
Апробация работыМатериалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях эксимер лазер симпозиумах:
Европейском Симпозиуме по глазным заболеваниям SOE-99, Стокгольм, 1999 год;
II Международный конгресс "Лазер эксимер лазер Здоровье -1999", Москва,1999 год
VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 год;
II Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, 2000 год, Москва;
Научном Симпозиуме "Коррекция нарушений зрения: современные возможности"; Москва, 2001 год;
IV Международной конференции по заболеваниям роговицы эксимер лазер глазному банку, Стамбул, 2000 год
На заседании Московского Общества офтальмологов, 19.04.2001
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 7 в международной печати; получено 3 патента Российской Федерации.
Структура диссертацииДиссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, графиками эксимер лазер таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов эксимер лазер методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Материалы эксимер лазер методы исследованияИсследование проведено на базе отделения реконструктивной хирургии (зав. - академик РАЕН, профессор А. А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) эксимер лазер МНИОЦ " Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).
1.1 Общая характеристика групп пациентовИсследование основано на клиническом анализе истории болезни 147 пациентов (197глаз) с различными стадиями хронического кератоконуса, включая пациентов перенесших сквозную кератопластику (СКП) по поводу кератоконуса, эксимер лазер также 11 пациентов (11глаз) с острым кератоконусом. В зависимости от клинической формы кератоконуса, выделяли несколько групп пациентов.
1 группа - пациенты с начальным кератоконусом(I-II степень по Амслеру), прооперированные по комбинированной методике фоторефракционной эксимер лазер фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) - 31 человек (50 глаз).
2 группа эксимер лазер 3 группа - пациенты с развитым эксимер лазер далекозашедшим кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП - 81 пациента (108 глаз). Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа).
4 группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
5 группа - пациенты с острым кератоконусом - 11 пациентов (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам (3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3 пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.
1.2 Методы исследованияПациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek эксимер лазер Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).
У части пациентов с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до эксимер лазер после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности эксимер лазер on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее эксимер лазер темнее фона позволило исследовать световые (on) эксимер лазер темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.
Гистологические исследования препаратов роговиц проводились совместно с к.м.н. А.А Федоровым, вед. научным сотрудником лаборатории патогистологии НИИ ГБ РАМН. Материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозифилином эксимер лазер толуидиновым синим.
При статистической обработке данных использовали критерий t Стьюдента, представляя среднюю ошибку средней (M+m) эксимер лазер доверительные интервалы, рассчитанные по формуле M+tm при p < 0,05. Различия в составе контрольной эксимер лазер лечебной групп пациентов различали при помощи критерия х2 Пирсона (Е.А Вентцель, 1957 год).
1.3 Характеристика оборудования для хирургииКератоабляцию выполняли на эксимерлазерной системе ЕС 5000 Nidek (Япония) со щелевидной формой подачи лазерного луча, находящегося в ротационно-поступательном движении. Величина энергии лазера была от 100 до 140 мДж. См. кв. с частотой 10-50 Гц.
Оптическая зона кератоабляции варьировала в пределах 6,0 - 8,0 мм с переходной зоной 7,0 - 9,0мм в зависимости от вида абляции.
Ламеллярный кератомилез проводили с помощью микрокератома Hansatome Chiron Vision 230 HT-TM (США), работающего по методу срезу снизу-вверх. В набор микрокератома входят: фиксирующие вакуумные кольца различного диаметра, электромоторчик, который обеспечивает поступательное движение кератома эксимер лазер лезвия, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины, переходной блок, посредством которого совмещаются головка микрокератома эксимер лазер моторчик. При различных комбинациях головок кератома эксимер лазер фиксационных колец можно получить ламеллярный лоскут роговицы различного диаметра (8,5 - 9,5 мм) эксимер лазер разной толщины(160;180 мкм) на ножке шириной 5,0 мм.
Сквозная кератопластика выполнялась под контролем операционного микроскопа фирмы "Opton" (Германия); для метода интраоперационной корнеокомпрессии использовали специально изготовленный корнеокомпрессор. Для пересадки использовали не консервированный донорский материал, забор которого осуществляли меньше чем за 24 часа после смерти донора. Качество донорского материала контролировали с помощью биомикроскопии эксимер лазер зеркальной микроскопии. С целью защиты клеток эндотелия роговичного трансплантата использовали протекторы эндотелия - "Софтель", "Healon". Трансплантат фиксировали 4-8 узловыми супрамидными швами 8/0-9/0, эксимер лазер затем непрерывным супрамидным швом 9/0 - 10/0.
Для лечения острого кератоконуса использовали свежеприготовленную смесь аутоплазмы с Полуданом, вводимую через парацентез интракамерально под контролем операционного микроскопа. Этот метод получил название локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ).
2.Собственные исследования
2.1 Первая группа - пациенты с начальным кератоконусомДиагностика начального кератоконуса.Диагноз кератоконуса был подтвержден при помощи данных биомикроскопии, рефрактометрии, компьютерной топографии эксимер лазер пахиметрии. Наиболее характерным биомикроскопическим признаком раннего кератоконуса является появление зоны разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса эксимер лазер располагается обычно парацентрально, в зоне проекции глазной щели. Как правило, эти изменения расположены симметрично, в нижне-внутреннем квадранте для правых глаз эксимер лазер в нижне-наружном квадранте для левых. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом эксимер лазер был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка" (см.рис.1). При рефрактометрии выявляли миопию средней эксимер лазер высокой степеней, эксимер лазер также миопический астигматизм слабой эксимер лазер средней степени. У 2-х пациентов был обнаружен гиперметропический астигматизм средней степени. При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру - bow-tie (дословно - галстук-бабочка). У части пациентов имелся вариант топографической картины по типу округлого одиночного выстояния роговицы, обычно располагавшегося в нижне-центральном отделе роговицы. Cредняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составила 507+7,77 mn.
Эксимер-лазерная хирургия начального кератоконуса31 пациента (50 глаз) с начальным кератоконусом (I-II степень по Амслеру) были прооперированны по комбинированной методике фоторефракционной эксимер лазер фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составил 6,0мм, переходная зона - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходная зона - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию эксимер лазер локализацию вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии. В таблице 1 представлены средние показатели различных характеристик глаз пациентов до эксимер лазер после операции.
Таблица 1. Характеристики глаз у 31 пациентов (50 глаз) с начальным кератоконусом до эксимер лазер после операции ФРК+ФТК
Характеристика
Средний показатель М+m
Критерий вероятности, p
До операции
После операции
Некорригированная острота зрения
0,04+0,004
0,73+0,03
p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения
0,68+0,03
0,81+0,04
p <0,001
Сферический компонент рефракции /дптр/
5,55+0,67
1,58+0,3
p <0,001
Величина миопического астигматизма / дптр /
3,35+0,22
1,81+0,25
p <0,001
Величина гиперметропического астигматизма / дптр /
4,25+1,32
----------
---------
Толщина роговицы /mn/
507+7,77
428,2 + 6,68
p < 0,05
Обсуждение результатовУ всех 30 пациентов некорригированная острота зрения значительно повысилась. Средняя острота зрения без коррекции после операции составила 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Средняя острота зрения с коррекцией также возросла с 0,68+0,03 до 0,81+0,04. Средняя толщина роговицы после операции составила 428,2 + 6,68 mn. Данные пахиметрии оставались стабильными в течение всего срока наблюдения в 96% случаев. Картина компьютерной топографии роговицы после проведения операции ФРК + ФТК заметно изменялась. Характерно появление уплощения роговицы в оптической зоне, значительное сокращение зоны эктазии эксимер лазер ее смещение в парацентральную или паралимбальную зону. Средний период наблюдения - 28,8+1,32 месяцев. Максимальный срок наблюдения - 5 лет.
Функциональные результаты ФРК +ФТК у пациентов с начальным кератоконусом
Цель исследования. Для более детальной оценки эффективности метода ФРК+ФТК, мы провели у части пациентов исследование различных функциональных показателей, эксимер лазер именно - исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы.
Материалы эксимер лазер методы Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности эксимер лазер on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного МНИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) Исследование прошли 6 пациентов с кератоконусом до операции эксимер лазер 5 пациентов после операции ФРК+ФТК.
Результаты.
1. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ)а) До операции. У всех пациентов до операции имелась топографическая картина по типу характерной для раннего кератоконуса фигура bow-tie /дословно - галстук-бабочка/, что представляет собой отражение асимметричного астигматизме между нижней эксимер лазер верхней полусферой роговицы. Как правило, этот паттерн располагается в центральной оптической зоне роговицы. По-видимому, именно с наличием неправильного миопического астигматизма средней эксимер лазер высокой степени у этих пациентов было связано снижение ПКЧ на вертикальные эксимер лазер горизонтальные решетки (в большей степени на горизонтальные) в области высоких эксимер лазер средних частот. Сохранность ПКЧ на низкие частоты отражала относительную регулярность парацентральных отделов роговицы.
б) После операции. Коррекция аметропии эксимер лазер роговичного астигматизма с помощью ФРК+ФТК приводит оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким эксимер лазер средним частотам до нормальных показателей.
2. Стереоскопическое зрение (СЗ).а) До операции. СЗ при кератоконусе отсутствует на частотах выше 2,8 цикл. на град. эксимер лазер сохранно в области низких пространственных частот. Это может быть объяснено развитием кератоконуса эксимер лазер нарушением рефракционных свойств роговицы в центральной оптической зоне.
б) После операции. Уже в ранние сроки после операции появляется стерео чувствительность на отдельных средних частотах. В поздние сроки после операции (более 2-х лет) возникает ответ на некоторые высокие частоты. Заметим, что стереозрение - более поздняя в филогенетическом аспекте эксимер лазер более сложная функция, улучшение которой можно ожидать в более отдаленные сроки после лечения.
3. Контрастная чувствительность или on/off активность колбочковой системы.а) До операции. Для кератоконуса характерно значительное снижение чувствительности по темновым- off эксимер лазер световым- on каналам колбочковой системы сетчатки, причем снижение выражено в большей степени в 10 градусах от центра, в меньшей степени в 5, эксимер лазер незначительное - в центральной части поля зрения. Изменение контрастной чувствительности в исследуемых точках неравномерно.
б) После операции. В ранние сроки (до 3 месяцев) после оперативного лечения эти симптомы сохраняются в той же степени. В отдаленные сроки(от 3 месяцев до 5-ти лет) после операции наблюдаются нормальные показатели on/off активности колбочковой системы в области 1 эксимер лазер 5 градусах от центра эксимер лазер незначительное снижение чувствительности в 10 градусах от центра. Изменений цветовой чувствительности при кератоконусе не отмечено при использовании компьютерного метода исследования топографии контрастной чувствительности (Шамшинова А.М., 2000). Однако, у отдельных больных отмечалось незначительное снижение чувствительности на красные эксимер лазер зеленый цвет при нормальных показателях на синий стимул (в исследовании использовались ненасыщенные стимулы эксимер лазер смешанные цвета), что объяснялось не кератоконусом, эксимер лазер индивидуальными свойствами сенсорной колбочковой системы.
Заключение: Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким эксимер лазер средним частотам, появлении СЗ на средних эксимер лазер отдельных высоких частотах, эксимер лазер также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей. Эти предварительные результаты расширяют диагностические возможности рефракционной хирургии эксимер лазер нуждаются в дальнейшем экспериментальном эксимер лазер клиническом уточнении.
Осложнения1) Прогрессирование кератоконуса.Только на 2 глазах 2 пациентов (пациентка П. эксимер лазер пациент С.)отмечена прогрессия кератоконуса через соответственно - 6 эксимер лазер 2 месяца после хирургии (4% от общего количества глаз). Прогрессирование кератоконуса, выражалось в увеличении сферического эксимер лазер цилиндрического компонента рефракции эксимер лазер уменьшении толщины роговицы. Мы связываем этот факт с наличием у пациентов изначально ранних признаков III стадии кератоконуса.
Из этих пациентов - пациентке П. была проведена сквозная кератопластика через 6 месяцев после ФРК +ФТК. Во время проведения СКП негативных последствий проведения эксимер-лазерной хирургии отмечено не было. Роговичный диск был направлен на гистологическое исследование. В настоящий момент после СКП прошло 2 года 9 месяцев. Острота зрения на этом глазу (ОД) составляет 0,5 с корр сф. +1,25 = 0,7 - 0,8. Другой глаз (ОС) этой же пациентки, также прооперированный по методике ФРК+ФТК, остается стабильным ; острота зрения ОС = 0,6 с корр сф - 1,5 = 0,9. Срок после операции ФРК+ФТК на настоящий момент составляет 3 года.
Пациент С. предпочел контактную коррекцию. Острота зрения составила ОД=0,1 с корр пробной ЖКЛ = 0,3.
2) Помутнение роговицы (флер).У 1 пациента возник флер 2 степени в результате задержки реэпителизации, что мы связываем с патологией эпителиального слоя роговицы эксимер лазер особенностями репаративных процессов у больных кератоконусом. Однако, уже через 6 месяцев после хирургии, интенсивность флера значительно снизилась, эксимер лазер острота зрения составила 0,7. Острота зрения у данного пациента остается стабильной в течение всего срока наблюдения, который к настоящему времени составляет 2 года 4 месяца.
Гистологические исследованияНами, совместно с к.м.н. А.А. Федоровым, проводилось гистологическое исследование роговичного диска, иссеченного во время СКП, у пациентки П. с прогрессированием кератоконуса через 6 месяцев после проведенной ФРК+ФТК.
При патоморфологическом исследовании выявляется относительная неровность роговичной стромы, которая выравнивается локальной компенсаторной гиперплазией эпителия, приобретающей местами вид небольшой фасетки. Под эпителием наблюдается пролиферация поверхностных стромальных кератоцитов эксимер лазер формирование новых стромальных пластин, замещающих участки постлазерных дефектов роговичной ткани. Компактное линейное расположение новой фиброцеллюлярной ткани имеет вид субэпителиальной мембраны с повышенной клеточной (кератобласты) плотностью. Являющаяся этапом регенераторного процесса эта ткань чисто механически способствует укреплению передней стромы, восполняя потерю ее каркасных свойств при кератоконусе. Это предположение, в частности, подтверждается отсутствием на всех исследованных нами гистологических препаратов признаков передней кератоэктазии.
Патогенетическое обоснование метода ФРК+ФТКИзвестно, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия (Абугова Т.Д.,1985, Teng C.,1977) эксимер лазер изменений в Боуменовой мембране (Sawaguchi et all,1998). Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются полиморфизм эпителия; разрывы Боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием (Kremer et all,1995); иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к Боуменовой оболочке (Radner et all,1998;Tuori et all,1997). Tuori, et all, 1997, исследуя иммуногистохимический состав Боуменовой мембраны у пациентов с кератоконусом, пришел к выводу, что изменения в составе Боуменовой мембраны играют важную роль в патогенезе эксимер лазер в дальнейшем развитии кератоконуса. Данные электронной микроскопии подтверждаются данными, полученными при конфокальной микроскопии роговиц пациентов с начальным кератоконусом. Так, исследования Somodi et all (1996) выявили как нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), так эксимер лазер изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия). Характерны эксимер лазер изменения Боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость. По мере прогрессирования заболевания, дегенеративные изменения последовательно захватывают все более глублежащие слои роговицы.
Метод эксимерлазерного воздействия, включающий комбинацию ФРК эксимер лазер ФТК, позволяет тщательно обработать лучом эксимерного лазера всю площадь роговицы, включая зону эктазии, что обеспечивает воздействие на Боуменову мембрану эксимер лазер передние слои стромы, где эксимер лазер обнаруживаются первые ранние патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Касаясь механизма действия предложенного комбинированного эксимерлазерного воздействия /ФРК+ФТК/, позволившего приостановить прогрессирование кератоконуса, мы склонны из множества возможных факторов выделить один - образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером эксимер лазер удаленных при сквозной кератопластике (Каспаров А.А., Федоров А.А.,1999).
По-видимому, прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, эксимер лазер это, возможно, позволяет ей иметь "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде. Заключение: Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных субклиническим кератоконусом и, несомненно, является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.
1.2 Вторая эксимер лазер третья группа - пациенты развитым (2группа) эксимер лазер далекозашедшим (3 группа) кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП.
Введение. Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90- 97% по данным большинства авторов. Эффект операции значительно снижается в связи с постоперационными рефракционными осложнениями (астигматизм, миопия). В основном, эту задачу пытались решить с помощью поиска оптимального размера трансплантата, также большое значение придавалось соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента эксимер лазер диаметра донорского диска. Наше мнение состоит в том, что размер трансплантата индивидуален в каждом конкретном клиническом случае эксимер лазер должен замещать всю зону патологически измененной ткани.
Для локализации зоны эктазии при СКП у больных кератоконусом для максимального иссечения патологической ткани мы применяли метод интраоперационной корнеокомпрессии (ИКК). Метод защищен патентом РФ № 214562.
Традиционная СКП (по Троутману) предполагает иссечение истонченной роговицы строго в центральной зоне трепаном 6,5 - 8,0 мм с последующим замещением диском донорской роговицы такого же или меньшего размера. Недостатком этой методики в случаях развитого кератоконуса является то, что далеко не всегда удается радикально иссечь зону истонченной эктазированной роговицы. Кроме того, зона эктазии эксимер лазер истончения редко находится центрально, чаще - парацентрально эксимер лазер смещена вниз, в некоторых случаях доходя до лимба. В связи с перечисленными особенностями развитого кератоконуса, в послеоперационном периоде после центральной СКП нередко возникает неправильный астигматизм из-за прогрессирования кератоконуса в зоне оставшейся эктазии. Как отмечает автор (Troutman RC,1980) астигматизм после СКП в пределах 2-4 диоптрий - обычное явление. Однако при кератоконусе мы часто имеем дело с прогрессирующим астигматизмом, приводящим к резкому снижению остроты зрения, трудно поддающемуся коррекции. По данным Ивановской Е.В. эксимер лазер Горгиладзе Т.У. (1996) в отдаленные сроки наблюдения (от 5 до 20 лет) у 1/3 пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса, наблюдалось ухудшение функциональных результатов, связанное с изменением рефракции глаз, что было вызвано различной степенью прогрессирования кератоконуса. Прогрессия кератоконуса происходила в не иссеченной зоне патологически измененной собственной роговицы.
СКП с применением ИК Перед трепанацией, под контролем операционного микроскопа, с помощью специального корнеокомпрессора или зонда Хармса, проводили точечную компрессию роговицы пациента от вершины кератоконуса к периферии, обращая внимание на степень прогибания исследуемого участка, пропорциональной истончению. Одновременно проводилась точечная маркировка зоны эктазированной истонченной роговицы. В зависимости от выявленной площади эксимер лазер локализации зоны эктазии подбирали трепаны от 7,5 до 10,5 мм, что обеспечивало радикальное иссечение патологически измененной ткани, которую потом замещали диском роговицы донора. При выявлении большей площади поражения соответственно использовали диск роговицы донора большего диаметра эксимер лазер смещали его к лимбу. При этом диаметр диска роговицы донора был, как правило, равным диаметру удаленного диска роговицы реципиента.
Постоперационный астигматизм - является основной эксимер лазер наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса. Поэтому к использованию трансплантатов роговицы донора меньшего диаметра (на 0,1-0,2 мм по Ю.Б. Слонимскому, 1992) прибегали редко, так как основной целью операции являлось устранение, либо снижение степени послеоперационного астигматизма, который, в отличие от миопии, трудно поддается последующей очковой коррекции.
Пациенты эксимер лазер методы. Общее количество пациентов, перенесших СКП, составило - 81 пациента (108 глаз). Пациенты были разделены на две группы. Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой стадии (II-III). А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа). У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой эксимер лазер далекозашедшей стадии(III - IV). В таблице 2 представлены предоперационные рефракционные характеристики пациентов обоих групп.
Таблица 2. Показатели рефракции пациентов 2 эксимер лазер 3 группы до операции
Показатель
Среднее значение рефракции пациентов 2 группы до операции - 39 человека (54 глаза
Среднее значение показателей рефракции пациентов 3 группы до операции - 42 пациента (54 глаза)
Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения
0,044 +0,003
0,029+0,003
p < 0,001
Сферический миопический компонент рефракции /дптр/
8,27+0,78
9,42+0,81
p < 0,05
Величина миопического астигматизма / дптр /
2,69+0,19
3,16+0,44
p < 0,01
Наилучшая корригированная острота зрения
0,17+0,023
0,144+0,012
p > 0,001
Результаты эксимер лазер обсуждениеВ обеих группах срок после операции варьировал от 2 до 10 лет. Показатели рефракции после операции у пациентов обоих групп изложены в таблице 3
Таблица 3. Показатели рефракции у пациентов 2 эксимер лазер 3 групп в отдаленные сроки (2-10 лет) после операции СКП
Показатель
Среднее значение у пациентов 2 группы (“традиционная”СКП) 39 человека (54 глаза)
Среднее значение у пациентов 3 группы (СКП+ИКК) 42 пациента (54 глаза)
Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения
0,095 +0,005
0,463 +0,024
p <0,001
Сферический компонент рефракции /дптр/
5,2+0,71
0,916+0,09
p <0,001
Величина астигматизма / дптр /
4,016+0,18
2,36+0,13
p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения
0,469+0,024
0,78+0,018
p <0,001
Острота зрения без коррекции эксимер лазер наилучшая корригированная острота зрения у пациентов 3 группы значительно превышали таковые у пациентов 2 группы. Величина астигматизма в постоперационном периоде у пациентов 2 группы вдвое превышала степень астигматизма у пациентов 3 группы. Степень миопии у пациентов 2 группы заметно превосходила таковую у пациентов 3 группы.
Заключение: Предложенная методика сквозной кератопластики в сочетании с интраоперационной корнеокомпрессией (ИКК) позволила максимально локализовать эксимер лазер наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения эксимер лазер значительно меньшей степени астигматизма по сравнению с результатами центральной СКП по Троутману.
1.3 Четвертая группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).24 пациентам /28глаз/, после СКП, с целью коррекции постоперационной аметропии произведена интрастромальная фотокератоабляция (ИФК), которая является модификацией методики ЛАСИК, проводимой на трансплантате. Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет эксимер лазер учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции эксимер лазер астигматизма трансплантата. Кроме того, астигматизм после СКП представляет собой или простой астигматизм высокой степени или смешанный астигматизм с малой сферой. В этих случаях применить стандартный алгоритм абляции не представляется возможным, поэтому нами применяется методика биторической кератоабляции. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до эксимер лазер после операции приведены в таблице 4.
Таблица 4. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до эксимер лазер после операции ИФК на трансплантате
Характеристика
Средний показатель
Критерий вероятности, p
До операции
После операции
Некорригированная острота зрения
0,07+ 0,06
0,67 + 0,05
p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения
0,64+ 0,05
0,87 + 0,07
p <0,001
Сферический миопический компонент рефракции / дптр /
4,74+0,83
1,05 + 0,17
p <0,001
Сферический гиперметропический компонент рефракции / дптр /
6,37+1,62
1,0 + 0,23
p <0,05
Величина миопического астигматизма / дптр /
4,17 + 0,51
2,02+ 0,23
p <0,05
Величина гиперметропического астигматизма / дптр /
5,0 + 0,7
------------
-----------
Толщина роговицы, / mn /
578 +10,2
499,6 + 8,42
p <0,05
Результаты эксимер лазер обсуждение.Острота зрения без коррекции возросла у всех пациентов, эксимер лазер составила в среднем 0,67 +0,05. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07.Степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Прогрессирование кератоконуса не наблюдалось. Средний срок наблюдения 24,3+1,57 мес. Максимальный срок наблюдения - 3 года 6 месяцев.Заключение. Применение разработанной методики ИФК позволило получить более стабильные эксимер лазер эффективные результаты. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию эксимер лазер повысить остроту зрения в среднем на 60%. Рефракционные результаты эксимер лазер пахиметрия остаются стабильными в течение 24,3+1,57 мес.
1.4 Пятая группа - пациенты с острым кератоконусом Всего наблюдали 11 пациентов с острым кератоконусом (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам (3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3 пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса (см. таблицу №5).
Таблица 5. Сроки реабилитации у различных групп пациентов с острым кератоконусом
Метод лечения
Количество пациентов
Количество глаз
Сроки реаби-литации после проведенного лечения
1. Без лечения
3
3
3 месяца
2. Бандажное укрепление + введение в переднюю камеру аутоплазмы
3
3
1 - 1,5 месяца
3. ЛЭАЦКТ
5
5
2-3 недели
1) У пациентов с острым кератоконусом, не получивших хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно 3 месяца. В итоге в центральной оптической зоне образовался грубый рубец, значительно снижавший остроту зрения.
2) Трем пациентам (на 3-х глазах) была проведена операция бандажного укрепления роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы по А.А. Каспарову (1979). Для бандажного укрепления роговицы использовали корнеосклеральный трансплантат, который фиксировали по горизонтальному эксимер лазер вертикальному меридианам 4 узловыми эписклеральными швами (капрон, 7/00) с таким расчетом, чтобы при их завязывании трансплантат производил давление на эктазированную роговицу. Перед завязыванием эписклеральных швов производили парацентез роговицы эксимер лазер через образовавшийся разрез вводили 0,2-0,3 мл аутоплазмы крови, взятой непосредственно перед операцией. Корнеосклеральный трансплантат сохраняли на глазу 8-14 дней, после чего швы снимали. В течении 1- 1,5 месяцев происходило постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения.
3)У пяти пациентов (5 глаз) для лечения острого кератоконуса мы, совместно с Каспаровой Евг. А. (2000), разработали эксимер лазер успешно применили метод интракамеральной локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ). Специально приготовленную аутоплазму крови в смеси эндогенным индуктором интерферона Полуданом через парацентез вводили в переднюю камеру глаза пациента с острым кератоконусом. После операции пациент в течение 1 часа лежал вниз лицом. В течение 2-3 недели у пациентов возникало заметное улучшение в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома эксимер лазер явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы, сокращении его зоны от тотального до центрально расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм, восстановления прозрачности роговицы эксимер лазер улучшении остроты зрения. Острота зрения улучшилась на 0,05 - 0,2. Сквозная кератопластика проводилась через 3-6 месяцев после ЛЭЦКТ. Редукция размеров зоны острого кератоконуса, возникшая после проведения ЛЭЦКТ, позволила проводить сквозную кератопластику значительно меньшим диаметром. У всех пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата. Метод защищен патентом РФ.
Заключение
Таким образом, предложенный метод локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ) позволил уменьшить явления острой водянки рого
- Время создания 0.05 cекунд(ы) -
разделы
слоеный изделие
красный площадь гум
охота быкова
эксимер лазер